Por este instrumento autorizo a realização do(s) seguintes(s) procedimentos(s) invasivo(s) e/ou cirurgias(s):
Se órgão múltiplo, especificar: Selecione... Direito Esquerdo Ambos Não se aplica
Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e que me foi dado a oportunidade para anular quaisquer espaços em branco, parágrafos ou palavras com os quais não concordasse.
Belo Horizonte,
Expliquei todo o procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia a que o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente e/ou responsável, sobre os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Eu, , Identidade Nº responsabilizo-me por acompanhar o paciente acima após procedimento cirúrgico ambulatorial, até sua residência. Belo Horizonte,